A disfunção tiroideia é a segunda causa mais comum de disfunção endócrina durante a gravidez a seguir à diabetes gestacional e associa-se a um aumento de risco de eventos obstétricos e perinatais adversos. O rastreio universal da disfunção tiroideia na gravidez é controverso. No entanto, existe evidência razoável que suporta a recomendação do doseamento da TSH no início da gravidez nas seguintes situações consideradas de risco.

1. História prévia de hipo/hipertiroidismo ou presença de quadro clínico sugestivo de disfunção tiroideia

2. Presença de anticorpos anti – tiroideus ou bócio

3. História de cirurgia da tiroide ou de irradiação da cabeça/pescoço

4. Diabetes tipo 1 ou outra doença autoimune

5. História de abortos, infertilidade ou parto pré-termo

6. História familiar de disfunção tiroideia ou doença tiroideia autoimune

7. Índice de massa corporal ≥ 40Kg/m2

8. Terapêutica recente com amiodarona, lítio ou administração recente de contraste iodado

9. Residência em área de insuficiência moderada a grave em iodo

10. Idade materna > 30 anos

Tiroide materna

A gravidez condiciona um aumento das necessidades metabólicas e as hormonas tiroideias têm um papel fundamental nas adaptações fisiológicas que visam colmatar essas necessidades. O tamanho da tiroide aumenta 10-40% durante a gravidez e a produção de hormonas tiroideias aumenta cerca de 50%. A concentração sérica de TBG (globulina ligante da tiroxina) duplica e ocorre um aumento de cerca de 50% dos níveis de triiodotironina (T3) e tetraiodotironina ou tiroxina (T4). O pico dos níveis séricos destas duas últimas hormonas ocorre por volta das 16 – 20 semanas de gestação. Estas modificações implicam um aumento de cerca de 50% das necessidades diárias de iodo.

Hipotiroidismo:

Definição: O hipotiroidismo é uma condição caracterizada por produção insuficiente de hormonas tiroideias. Pode ser classificado em primário (disfunção intrínseca da tiroide) ou central (secundário se a etiologia é hipofisária ou terciário se a causa é hipotalâmica) . Na gravidez o hipotiroidismo primário define-se pela elevação dos níveis de TSH acima dos valores de referência específicos da população e do trimestre. Como acima referido, se estes valores não estiverem disponíveis pode considerar-se o valor de 4.0 mU/L como o limite superior do normal. Dependendo da gravidade da disfunção tiroideia, o hipotiroidismo pode classificar-se como clínico (TSH elevada e T4 livre diminuída) ou subclínico (TSH elevada com T4 livre normal).

Hipertiroidismo:

Definição e incidência: O hipertiroidismo caracteriza-se pela produção excessiva de hormonas tiroideias. Na gravidez tem uma prevalência de 0.1 a 0.4% .

A doença de Graves, patologia autoimune causada por anticorpos que se ligam aos recetores da TSH, é a causa mais comum de hipertiroidismo na gravidez . Outras causas possíveis são o “hipertiroidismo” transitório mediado pela hCG (também conhecido como tireotoxicose gestacional transitória), o bócio multinodular tóxico e o adenoma tóxico. Manifestações clínicas: Os sintomas do hipertiroidismo mimetizam as alterações decorrentes do estado hipermetabólico da gravidez e incluem palpitações, sudorese, intolerância ao calor, ansiedade, insónias, perda de peso e tremor. Ao exame físico pode objetivarse taquicardia, diaforese, hiperreflexia, exoftalmia ou bócio difuso.

Cerca de uma em cada mil grávidas com nódulos da tiroide palpáveis têm um carcinoma e 5 a 10% de todos os tumores da tiroide são malignos. A orientação das neoplasias da tiroide na gravidez requer uma equipa multidisciplinar envolvendo cirurgiões, endocrinologistas e obstetras. A maioria das neoplasias da tiroide são bem diferenciadas e têm um curso indolente podendo na maioria das situações protelar-se a cirurgia para o pós-parto. O prognóstico das neoplasias da tiroide não parece ser influenciado pela gravidez transplacentária daqueles fármacos e inibição da tiroideia fetal. Os neonatalogistas devem ser informados sobre a eventual terapêutica materna com anti-tiroideus e sobre os níveis de TRAbs para procederem à adequada monitorização da função tiroideia do recém-nascido quando indicado.

Na grávida com antecedentes de carcinoma da tiroide de origem folicular é recomendado obter informação clínica do Endocrinologista/Oncologista acerca do nível de TSH pretendido, que varia com o estadiamento da situação tumoral prévia à gravidez. Se não existir evidência de doença, a gravidez não parece aumentar o risco de recorrência. Mulheres submetidas a terapêutica ablativa com iodo radioativo devem protelar a gravidez, pelo menos, 6 meses.

O parto pré-termo (PPT) é causa importante de morbilidade e mortalidade perinatal. Estima-se que entre 5 a 18% dos partos a nível mundial ocorrem antes das 37 semanas; em Portugal, no ano de 2019, 7,3% dos partos foram pré-termo.

Na população obstétrica geral, o CC tem uma distribuição normal e mantem-se constante até ao 3o trimestre. Diversos valores limite têm sido apontados como critério para a definição de colo curto, variando na literatura entre os 15 e os 30mm, dependendo da população estudada e da idade gestacional. O percentil 10 do CC na população grávida está estabelecido em 25mm 4, sendo este também o valor consensual aceite pela maioria das sociedades internacionais, entre as 18-24 semanas. 

Sendo assim, a definição de colo curto de acordo com a idade gestacional e a história clínica das pacientes torna-se essencial para conseguir efetuar uma correta avaliação do risco e utilizar as estratégias terapêuticas mais indicadas a cada caso.

– QUEM E QUANDO RASTREAR

1. Antecedentes de PPT: grávidas com história de trabalho de parto pré-termo ou rotura prematura de membranas pré- termo; grávidas com história sugestiva de insuficiência cervical – aborto tardio ou PPT assintomático antes das 28 semanas com protusão de membranas.

2. Mulheres com fatores de risco de PPT: gestação gemelar; cirurgia cervical prévia (conização, traquelectomia); malformações uterinas; leiomiomas uterinos: único(ou múltiplos) com mais de 5 cm 8. 

– AVALIAÇÃO DO COLO

A avaliação ecográfica do colo deve ser realizada com sonda transvaginal. A grávida deve ser colocada em posição de litotomia, após ter esvaziado a bexiga. 

Quando o canal endocervical é curvo, a medição em linha reta subestima o seu comprimento real.  Várias medições devem ser obtidas (pelo menos três).

Durante a avaliação ecográfica pode constatar-se um afunilamento do colo (“funneling”), que se define como a protrusão das membranas amnióticas para o interior do canal cervical; nestes casos deve ser apenas medida a porção competente do colo. Em regra, o afunilamento coincide com o encurtamento do colo, mas não foi

– ATUAÇÃO

Perante o diagnóstico de colo curto é necessário excluir sintomatologia de ameaça ou trabalho de parto pré-termo. Recomenda-se também a exclusão de infeção ginecológica e urinária. É fundamental a observação ginecológica a fim de aferir a existência ou não de dilatação cervical.

Não há consenso internacional sobre quais as estratégias terapêuticas a utilizar em cada caso e quais as idades gestacionais limite a serem utilizadas. Desta forma, o esquema que a seguir se apresenta resume não só as recomendações das várias sociedades científicas, mas também a realidade nacional.

A Diabetes Gestacional consiste numa intolerância à glicose (popularmente conhecida como açúcar no sangue) que é diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez. É um dos problemas mais comuns, afetando cerca de 7% das grávidas, de todo o tipo de proveniências e com todo o tipo de hábitos alimentares e de atividade

física. Existem alguns fatores de risco conhecidos como: a idade materna avançada (afetando 15% das grávidas com mais de 40 anos), a obesidade, e antecedentes de Diabetes Gestacional ou familiares com Diabetes Mellitus.

A gravidez funciona como um teste, uma vez que algumas das hormonas produzidas pela placenta dificultam a ação da insulina (hormona que controla o açúcar no sangue). A Diabetes Gestacional surge quando o organismo não é capaz de aumentar a produção de insulina, resultando em níveis elevados de glicose no sangue.

O rastreio da Diabetes Gestacional é feito a todas as grávidas em dois momentos: no início da gravidez através da avaliação dos níveis de glicemia em jejum e, se este for negativo, entre as 24 e as 28 semanas de gestação, através de uma prova de tolerância à glicose oral, que consiste na avaliação do valor de glicose em jejum e 1 a 2 horas após a ingestão de uma bebida açucarada.

É importante reconhecer e identificar as grávidas com Diabetes Gestacional, uma vez que esta se associa a alguns riscos para a gravidez, nomeadamente: bebés demasiado grandes, o que aumenta o risco de problemas no trabalho de parto e a possibilidade de cesariana, excesso de líquido amniótico, parto prematuro (antes das 37 semanas), pré-eclampsia, hipoglicemias (baixa de açúcar) no recém-nascido nas primeiras horas de vida e icterícia no recém-nascido. A Diabetes Gestacional também se associa a um risco aumentado de diabetes tipo 2 e doença cardiovascular para a mãe e para o filho na idade adulta.

Após o diagnóstico, todas as grávidas com Diabetes Gestacional devem ser orientadas para uma consulta hospitalar, onde serão acompanhadas por uma equipa que inclui Enfermeiro, Obstetra, Endocrinologista e Nutricionista. Todos com um papel fundamental e com um objetivo em comum, conseguir o controlo dos valores de glicose para a gravidez decorrer normalmente com bebés e mães saudáveis. A partir do diagnóstico a grávida inicia a pesquisa dos níveis de glicose no sangue ao longo do dia através da picada do dedo (um glicómetro é fornecido a cada grávida na consulta hospitalar, estes aparelhos são atualmente de uso fácil e intuitivo).

Na maioria dos casos o controlo é conseguido através de um plano alimentar e exercício físico diário adaptado à gravidez (como caminhadas), o apoio da Nutricionista é importante para conseguir ajustar o plano ao estilo de vida e preferências de cada mulher que assegure o aporte de nutrientes necessários ao desenvolvimento do feto.

Quando o controlo não se consegue apenas com estas medidas, pode ser necessário iniciar medicação com insulina ou com comprimidos (antidiabéticos orais). Se for necessário a administração de insulina, a própria grávida pode fazê-lo ou um familiar pode aprender e ajudar na administração.

Com um bom controlo dos valores de glicose e seguindo as recomendações da equipa que as vigia, a maioria das grávidas tem um bebé saudável sem intercorrências durante a gestação ou parto.

Após o parto, se foi feita medicação durante a gravidez , na maioria dos casos esta é suspensa. No entanto, pelo risco aumentado de Diabetes Mellitus tipo 2, todas as mulheres com Diabetes Gestacional devem realizar uma nova prova de tolerância a glicose oral 6 a 8 semanas após o parto. Mesmo quando esta última prova é negativa, é fundamental lembrar a importância de adoção de estilos de vida saudáveis, com alimentação regrada e prática de exercício físico regular.

Cada vez mais se tem estudado o papel do exercício físico na gravidez, levantando questões sobre a relação risco/beneficio do mesmo. 

O receio que a elevação da temperatura materna impactasse negativamente o feto não foi validado, bem como não foi encontrada relação entre a prática de exercício físico e prematuridade. 

Estão sim comprovados efeitos benéficos nos desfechos maternos e fetais. Influenciando positivamente o bem-estar psicológico materno e diminuindo o risco de algumas patologias da gravidez como a diabetes gestacional, ganho excessivo de peso e complicações hipertensivas. Existe ainda um aumento da probabilidade de parto normal em mulheres que praticam exercício físico. 

Neste sentido, diferentes sociedades emitiram recomendações para a prática de exercício regular de intensidade moderada na gravidez, desde que não existam contraindicações (risco de parto prematuro, hemorragia vaginal, doença pulmonar, doença cardíaca, entre outros), pelo que deve ser sempre consultado o médico assistente antes do início de qualquer atividade física. 

Regra geral, a grande maioria das modalidades parece ser segura, devendo ser evitados desportos com risco elevado de contacto (basquetebol, futebol, hóquei) ou de queda (ginástica, hipismo, ciclismo, esqui). 

Deve ser sempre conside rada a condição física previamente à gravidez, não devendo ser este o momento para intensificar o nível de exercício ou para iniciar um programa de alta intensidade. Mulheres com prática prévia de exercício devem mesmo esperar uma diminuição da intensidade da mesma com a evolução da gravidez, com uma adaptação consoante o seu bem-estar e aparecimento ou não de condicionantes relacionadas com a gravidez. Não é o momento de desafios! 

Já mulheres previamente sedentárias devem iniciar um programa adaptado à gravidez e acompanhado por profissionais, evoluindo de forma progressiva no seu treino. 

Convém não esquecer que cada gravidez é única e que cada semana de gestação pode provocar alterações significativas na mulher. É essencial ir adaptando o programa de treino durante cada período. Em qualquer grávida, se ocorrer perda de líquido amniótico, hemorragia vaginal, sensação de contrações uterinas, diminuição dos movimentos do feto, falta de ar, mau estar, ou qualquer outro sinal de alarme, deve ser suspensa a prática de exercício físico e deve procurar aconselhamento com um profissional de saúde. 

Algumas adaptações fisiológicas da gravidez podem aumentar o risco de lesão no treino, nomeadamente: o aumento da laxidão articular, pode aumentar o risco de lesão muscular/articular. O enfraquecimento do pavimento pélvico durante a gravidez pode condicionar maior risco no futuro de prolapso de órgãos pélvicos e/ou incontinência urinária, assim desportos com impacto como corrida entre outros, podem aumentar mais este risco principalmente a partir da segunda metade da gravidez. 

No pós-parto não existe timing definido para o reinício de um plano de exercício, podendo ser iniciado de forma imediata no parto vaginal, adaptando ao bem-estar de cada mulher e adiado para 8 semanas após o parto no caso de cesariana. A prática de exercício permite também uma recuperação mais rápida do peso prévio à gestação, diminuindo o risco de excesso de peso/obesidade.